درمان زخم پای دیابتی

مشکلات پای دیابتی مانند زخم، عفونت و گانگرن، شایع‌ترین علت بستری شدن در بیماران دیابتی است. مراقبت‌های روزمره از زخم، درمان عفونت‌ها، قطع عضو و بستری در بیمارستان سالانه میلیاردها دلار هزینه دارد و یک بار سنگین بر دوش سیستم مراقبت‌های بهداشتی است. در ادامه این مطلب از بلاگ پزشکی اسنپ دکتر به مطلب درمان زخم پای دیابتی خواهیم پرداخت. هر ساله بیش از هشتادهزار قطع عضو در بیماران دیابتی در کشور ایالات متحده آمریکا انجام می‌شود.

58 درصد از بیماران دیابتی که قطع عضو انجام می‌دهند، پس از گذشت مدت زمان 3 تا 5 سال پس از قطع اولین عضو، قطع عضوی متقابل (منظور اندام متقابل به اندام اندام قطع شده است) خواهند داشت. علاوه بر این، میزان مرگ و میر در بیماران دیابتی که قطع عضو انجام داده‌اند، پس از گذشت 3 سال از اولین قطع عضو، 20 تا 50 درصد تخمین زده شده است. این تعداد مرگ و میر در طول 30 سال گذشته و با وجود پیشرفت‌های چشمگیر در درمان پزشکی و جراحی بیماران دیابتی، تغییر چندانی نکرده‌ است.

زخم پای دیابتی چیست؟

زخم پای دیابتی یک جراحت یا زخم باز است. تقریباً در 15 درصد بیماران دیابتی اتفاق می‌­افتد و معمولاً در قسمت پایینی پا قرار دارد. از بیماران دیابتی که دچار زخم پا می‌­شوند، 6 درصد به دلیل عفونت یا عارضه دیگر مربوط به زخم پا در بیمارستان بستری می­‌شوند. دیابت علت اصلی قطع عضو در ایالات متحده است و تقریباً 14 تا 24 درصد از بیماران دیابتی که دچار زخم پا می‌­شوند نیاز به قطع عضو دارند. زخم پا از جمله رایج­‌ترین موارد اتفاق افتاده دربین 85 درصد از قطع­‌ عضوهای مربوط به دیابت است. تحقیقات نشان داده است که ایجاد زخم پا قابل پیشگیری است.

علت ایجاد زخم پای بیماران دیابتی چیست؟

هر کسی که دیابت داشته باشد می­‌تواند به زخم پا مبتلا شود. در کل جهان افراد بومی آمریکا، افراد آفریقایی- آمریکایی، اسپانیایی‌ها و مردان مسن بیشتر در معرض زخم­‌های ناشی از دیابت هستند. افرادی که از انسولین استفاده می­‌کنند، بیشتر در معرض خطر ابتلا به زخم پا قرار دارند. همچنین بیمارانی که مبتلا به دیابت کلیه، چشم و بیماری قلبی یا دارای اضافه وزن باشند و از الکل و دخانیات استفاده کنند نیز دچار زخم پای دیابتی می‌­شوند. زخم­‌ها به دلیل وجود عواملی مانند نبود حس در پا، گردش خون ضعیف، تغییر شکل پا، عصبانیت (مانند حساسیت یا فشار) و ضربه و همچنین مدت زمان ابتلا به دیابت ایجاد می­‌شوند.

بیمارانی که سال­‌ها دیابت دارند می­‌توانند به نوروپاتی (neuropathy) مبتلا شوند که نوعی بیماری عصبی است و  باعث فقدان یا کمبود توانایی احساس درد در پا به دلیل آسیب عصبی ناشی از افزایش سطح گلوکز خون در طول زمان می­‌شود. نوروپاتی دیابتی نوعی آسیب عصبی است که در صورت ابتلا به دیابت می‌­تواند ایجاد شود. قند خون بالا (گلوکز) می­‌تواند به اعصاب بدن آسیب برساند. نوروپاتی دیابتی اغلب به اعصاب پاها آسیب می‌رساند. بسته به اعصاب آسیب دیده، علائم نوروپاتی دیابتی می‌­تواند از درد و بی‌حسی در پاها گرفته تا مشکلات سیستم گوارشی، دستگاه ادراری، رگ­‌های خونی و قلب باشد. برخی از افراد علائم خفیفی دارند. اما برای برخی دیگر، نوروپاتی دیابتی می­‌تواند کاملاً دردناک و طاقت فرسا باشد.

نوروپاتی دیابتی

نوروپاتی دیابتی یک عارضه‌ی جدی دیابت است که ممکن است تا 50 درصد افراد دیابتی را درگیر کند. اما فرد بیمار در اغلب موارد می­‌تواند با مدیریت مداوم قند خون و یک سبک زندگی سالم از نوروپاتی دیابتی جلوگیری کرده یا پیشرفت آن را کاهش دهد. آسیب عصبی اغلب می‌­تواند بدون درد اتفاق بیافتد و حتی ممکن است فرد از این مسئله آگاهی نداشته باشد. پزشک متخصص می­‌تواند با ابزاری ساده و بدون درد به نام مونوفیلامنت، پا را از نظر بیماری نوروپاتی آزمایش کند. بیماری عروقی می‌­تواند زخم پا را برای فرد بیمار مشکل و پیچیده کند، بنیه و توانایی بدن را کاهش و خطر ابتلا به عفونت را افزایش دهد.

افزایش گلوکز در خون می‌­تواند توانایی بدن را برای مقابله با عفونت بالقوه و همچنین ترمیم کاهش دهد. علت دقیق انواع نوروپاتی ناشناخته است. محققان تصور می­‌کنند با گذشت زمان، قند خون کنترل نشده به اعصاب آسیب می‌­رساند و توانایی آن­‌ها در ارسال سیگنال را مختل می‌کند. این موضوع منجر به نوروپاتی دیابتی می‌­شود. قند خون بالا همچنین باعث ضعیف شدن دیواره‌ی رگ­‌های خونی کوچک (مویرگ­‌ها) که اکسیژن و مواد مغذی اعصاب را تأمین می­‌کنند، می‌­شود. همه افراد دیابتی در معرض خطر زخم پا هستند که می‌­تواند دلایل مختلفی داشته باشد.

برخی از عوامل می­‌توانند خطر زخم پا را افزایش دهند که در ادامه به آن اشاره می‎‌شود:

• کفش‌­های ناسازگار یا بی‌کیفیت
• بهداشت نامناسب (عدم شستشوی منظم یا کامل یا خشک نکردن پا به خوبی پس از شستن)
• اصلاح نادرست ناخن‌های پا
• مصرف الک
• بیماری چشم به دلیل دیابت
• بیماری قلبی
• بیماری کلیوی
• چاقی
• مصرف دخانیات (مانع گردش خون می‌­شود)

علائم ایجاد زخم پا ناشی از دیابت

از آنجا که بسیاری از افرادی که به زخم پا مبتلا می‌­شوند توانایی احساس درد را از دست می­‌دهند، بنابراین نمی­‌توان گفت که قطعاً درد یکی از علائم رایج زخم پای دیابتی است. ممکن است اولین چیزی که در فرد مبتلا به دیابت آزاردهنده باشد این باشد که توانایی پوشیدن جوراب به مدت طولانی را ندارد. زخم پای دیابتی قرمزی و تورم را نیز به وجود می‌­آورد و این علائم اغلب با ایجاد زخم همراه هستند و در صورت پیشرفت قابل توجه، ممکن است این عارضه همراه با به وجود آمدن بوی خاصی باشد.

درمان زخم پای دیابتی

بیش از نیمی از افرادی که دیابت دارند به زخم­‌های پای دیابتی آلوده می‌­شوند. تقریباً 20 درصد از عفونت‌­های متوسط تا شدید پا در افراد دیابتی منجر به قطع عضو می­‌شود. بنابراین مراقبت­‌های پیشگیرانه بسیار مهم است. تعیین نوع زخم پای دیابتی برای تعیین یک درمان مؤثر مهم است. برای جلوگیری از درد ناشی از زخم باید سعی کنید اصلاً فشار به پاهای خود نیاورید و استراحت مطلق داشته باشید. به این حالت اصلاح و بهبودی وضعیت گفته می­‌شود و برای انواع زخم­‌های پای دیابتی مفید است. فشار ناشی از راه رفتن می‌­تواند باعث بدتر شدن عفونت و گسترش زخم شود.

روش‎‎‌هایی برای محافظت از پاها

• کفش مخصوصی که برای افراد دیابتی طراحی شده است
• استفاده از گچ استخوان ­بندی
• زانوبندهای فشرده ساز
• استفاده از کفش­‌های مخصوص برای جلوگیری از میخچه و پینه کردن پا هر روز پاهای خود را بشویید
• کوتاه نگه داشتن ناخن‌های پا
• پاها را خشک و مرطوب نگه دارید
• جوراب­‌های خود را مرتباً عوض کنید
• مراجعه به پزشک متخصص غدد برای برداشتن پینه
• پوشیدن کفش مناسب

درمان موفقیت‌آمیز زخم­‌ پای دیابتی شامل انجام این سه مسئلۀ اساسی و مهم است: از بین بردن زخم­‎‌ها، تخلیه و کنترل عفونت.

روش‌های درمان زخم پای دیابتی

فرآیند جراحی دبریدمان (Debridement)

فرآیند از بین بردن زخم‌­ها شامل برداشتن تمامی بافت­‌های مرده یا استخوان فاسد، پینه‌­ها و بافت­‌های سخت پا در اطراف زخم و دیگر اجسام خارجی است تا بافت پا به حالت تازه و اولیۀ خود بازگردد. برای کاهش خطر عفونت و کاهش فشار اطراف زخم، که می‌تواند مانع از انقباض و ترمیم طبیعی زخم شود انجام فرایند از بین بردن زخم‌ها لازم است. پس از انجام مراحل جراحی دبریدمان، باید زخم را با نمک یا پاک کننده تمیز کرد و سپس پانسمان استفاده کرد.

پانسمان از فرسودگی بافت جلوگیری کرده، مایعات اضافی را جذب کرده و از زخم در برابر آلودگی محافظت می­‌کند. صدها نوع پانسمان در بازار وجود دارد که شامل هیدروژل، کف، آلژینات کلسیم، پلیمرهای جاذب، فاکتورهای رشد و ترمیم‌­های پوستی است. ژل بکاپلرمین موضعی میزان بهبودی کامل زخم را به میزان قابل توجهی افزایش می‌­دهد. استفاده از آن برای زخم­‌هایی که با پانسمان‌­های ذکر شده بهبود نمی‌­یابند بسیار توصیه شده است.

استفاده از ویلچر یا عصا

مؤثرترین روش تخلیه برای بهبود زخم پا، استفاده کردن بیماران از ویلچر یا عصا برای جلوگیری از قراردادن کامل وزن بدن بر روی پا آسیب‌دیده است. استفاده از گچ­‌های غیر قابل برداشت (TCC) دشوار و زمان‌بر است. اما به طور قابل توجهی فشار بر زخم­‌ها را کاهش می­‌دهد و نشان داده شده است که بین 73 تا 100 درصد از تمام زخم­‌های درمان شده با استفاده از این گچ­‌ها بهبود می‌­یابند.

استفاده نامناسب از (TCC) ممکن است منجر به ایجاد زخم‌­های جدید شود. از (TCC) نباید در صورت وجود زخم‌­های عمیق یا در حال تخلیه استفاده شود. استفاده از آن­‌ها برای بیماران نابینا، چاق مفرط یا تحت تأثیر بیماری عروقی منع شده است. پزشکان معمولاً نوعی پای مصنوعی (cast walkers) متحرک را ترجیح می‌­دهند زیرا برخی از مضرات (TCC) را ندارند. قابلیت جابجایی یک مزیت برای بیماران دیابتی محسوب می‌­شود زیرا امکان بازرسی روزانه زخم، تعویض پانسمان و تشخیص به موقع عفونت را می­‌دهد.

کنترل عفونت

عفونت­‌های پای دیابتی تهدید بزرگی برای اندام و پای فرد بیمار محسوب می‌­شود و معمولاً چند میکروبی هستند. قارچ­‌های بیماری­‌زایی که معمولاً در عفونت­‌های پای افراد دیابتی مشاهده می­‌شوند شامل استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین (باکتری­‌های معروف به ایجاد عفونت­‌هایی با باکتری استافیلوکوک)، انتروباکتریاسه و انتروکوک و غیره هستند. ممکن است بافت اطراف زخم به آزمایشگاه ارسال شود تا مشخص شود کدام آنتی بیوتیک به درمان و بهبود زخم‌­ها می­‌تواند کمک کند.

اگر پزشک شما به عفونت جدی مشکوک باشد، ممکن است برای بررسی علائم عفونت استخوان، اشعه ایکس تجویز کند. آنتی بیوتیک­‌ها، ضد پلاکت‌ها یا داروهای ضد انعقاد خون که برای درمان عفونت‌­های شدید یا تهدید کنندۀ اندام انتخاب می­‌شوند باید شامل پوشش ارگانیسم‌­های گِرَم مثبت و گِرَم منفی باشند و همچنین پوشش هوازی و هم بی­‌هوازی را فراهم کنند. بیمارانی که چنین زخم‌هایی دارند باید در بیمارستان بستری شوند و تحت درمان با آنتی بیوتیک­‌های وریدی قرار گیرند.

مصرف آنتی‌بیوتیک

بسیاری از این آنتی­‌بیوتیک­‌ها به استافیلوکوکوس اورئوس، یا استرپتوکوک (ß-) همولیتیک حمله می­‌کنند. این موارد به طور معمول در روده­‌های شما یافت می‌شود. بنابراین لازم است با پزشک خود در مورد سایر شرایط سلامتی که ممکن است خطر ابتلا به عفونت توسط این باکتری‌های مضر از جمله (HIV) و مشکلات کبدی را افزایش دهد، صحبت کنید. عفونت‌­های خفیف تا متوسط همراه با سلولیت موضعی را می‌­توان به صورت سرپایی و با آنتی بیوتیک‌‌های خوراکی مانند سفالکسین (cephalexin)، آموکسی سیلین (amoxicillin) با پتاسیم کلاولانات، موکسی فلوکساسین (moxifloxacin) یا کلیندامایسین (clindamycin) درمان کرد. همۀ پزشکان قادر به درمان زخم پای دیابتی نیستند. اما داشتن دانش کافی برای انجام ارزیابی اولیه، ارجاع سریع بیماران و کمک به پیگیری بیمارانی که زخم‌­های ترمیمی دارند بسیار مهم است.

از عفونت زخم پا می­‌توان با موارد زیر جلوگیری کرد:

• حمام و شستشوی مکرر پا، ضدعفونی‌کننده پوست در اطراف زخم
• خشک نگه داشتن زخم با تعویض مکرر پانسمان
• درمان­‌های آنزیمی
• پانسمان حاوی آلژینات کلسیم برای جلوگیری از رشد باکتری­‌ها

روش­‌های درمانی پیشرفته برای زخم­ پای دیابتی

در روند درمان افراد مبتلا به زخم پای دیابتی پزشکان، در صورت عدم بهبودی زخم­‌ها ممکن است تصمیمات سختی بگیرند. بسیاری از این بیماران خطر قلبی قابل توجهی دارند و پزشکان مراقبت­‌های بهداشتی باید تصمیمات پیچیده‌­ای دربارۀ انجام اقدامات تهاجمی مانند آنژیوگرافی بگیرند. از جمله مواردی که در روند درمان این افراد انجام می­‌دهند: پوشاندن زخم با سلول­‌های انسانی کشت شده، پانسمان یا پیوند هترو ژنتیک با فاکتورهای رشد نوترکیب، اکسیژن درمانی (وابسته به محفظۀ دارای اکسیژن تحت فشار).

درمان زخم پای دیابتی به روش سیستم 3C

یکی دیگر از مواردی که می­‌توان برای درمان زخم پای افراد دیابتی به کار برد استفاده از سیستم 3C با استفاده از چسب­‌های مخصوص بر روی زخم فرد بیمار است. این سیستم نوعی سیستم بیولوژیکی است که از خون خود شخص استفاده می­‌کند و برای درمان زخم پا در افراد دیابتی استفاده می­‌شود. در ابتدا یک نمونه خون کوچک از فرد بیمار گرفته می­‌شود و مستقیماً به دستگاه (3C Patch) وارد می­‌شود. هیچ­گونه مواد افزودنی نیز به خون فرد اضافه نمی­‌شود. پرستار یا متخصص مربوطه نمونه خون را مستقیماً در سانتریفیوژ دستگاه قرار می‌­دهد.

این فرآیند حدود 20 دقیقه طول می­‌کشد. این کار را می‌­توان در محل یا در کلینیک انجام داد. سانتریفیوژ این نوع سیستم توسط شرکت به عنوان بخشی از سیستم فناوری تهیه می­‌شود. خون گرفته شده که وارد دستگاه شد منجر به تشکیل یک لایه اصلی از فیبرین، لکوسیت­‌ها و پلاکت‌ها می‌­شود. به عنوان یک فرم اصلی و پایه از فاکتورهای رشد و مولکول­‌های سیگنالینگ یا علامت ­دهنده عمل می­‌کند. پس از اتمام این مرحله، فرد متخصص چسب‌­های مخصوصی که در این سیستم از خون خود فرد بیمار تهیه شده است را بر روی زخم قرار می­‌دهد و با پانسمان زخم را می­‌پوشاند.

مرحله نهایی درمان به روش سیستم 3C

با حل شدن این نوع چسب­‌ها بر روی زخم به مدت 7 روز در محل زخم نگه داشته می­‌شود. در صورت نیاز می‌­توان پانسمان زخم را تعویض کرد. این نوع چسب‌­ها صددرصد منحصر به خون فرد بیمار است و از خون فرد بیمار تهیه می‌­شود. توصیه می‌­شود از این نوع سیستم برای 4 هفته تا 6 هفته استفاده کنید. برای زخم‌­های بزرگ­تر نیز از چند چسب استفاده می­‌شود. نکات اصلی حاکی از شواهد موجود در نکات جمع بندی شده در 2 مطالعه، آزمایشات انجام شده برروی 313 نفر افراد بزرگسال در کلینیک­‌های تخصصی درمان زخم پای دیابتی با استفاده از سیستم (3C Patch) نشان داده است. که استفاده از این دستگاه در مقایسه با سایر مراقبت­‌های استاندارد منجر به بهبودی بیماران در طی 20 هفته شده است. در این نوع روش به هیچ عمل جراحی نیاز نیست. سانتریفیوژ مورد نیاز برای ساخت چسب­‌ها به­ صورت رایگان ارائه می­‌شود.